Тяжело в лечении, легко в раю: Банк России хочет реформировать медицинское страхование

Поддержать Штурмновости и Народное ополчение: ЖМИ!!!

ЦБ РФ опубликовал на своем сайте предложения по развитию медицинского страхования, которые готов обсудить с участниками рынка до 17 ноября. Документ подготовлен совместно с профессиональным союзом страховщиков — ВСС. Куда же, по мнению регулятора, нужно двигать ОМС и ДМС?
Кто кого контролирует

Цель затеянного Банком России опроса — выстраивание эффективной схемы регулирования и надзора в области медицинского страхования, причем как обязательного (ОМС), так и добровольного (ДМС).
Сами страховщики постоянно говорят о том, что необходимо изменить подходы к ДМС, которое сейчас практически дублирует по наполнению услуги ОМС, только пациенту предоставляется более качественный сервис в престижных медицинских учреждениях. В идеальном варианте, считают участники рынка, ДМС должно дополнять ОМС. И работать там, где ОМС не справляется или его не хватает на всех. Например, там, где необходимо высокотехнологичное лечение или использование сложного медицинского оборудования. Принцип прост: с насморком и гастритом — в районную поликлинику по ОМС, в более сложных случаях — по ДМС.
При такой схеме необходимы компании-координаторы, которыми, по замыслу, и должны стать медицинские страховщики. Разработанные Банком России и Всероссийским союзом страховщиков (ВСС) инициативы подразумевают более полное включение страховых медицинских организаций (СМО) в общую систему и повышение их роли.
Отличие ОМС от ДМС — почти поголовный охват населения (по ОМС застраховано 140 млн человек). К тому же страховщиком в ОМС выступают не страховые медицинские организации, а Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС). ФФОМС собирает средства ОМС (работодатели и самозанятые обязательно делают отчисления в этот фонд). СМО в существующей схеме оплачивает счета медицинских организаций из средств, получаемых от территориальных фондов (ТФОМС), контролируют объем и качество оказанной медицинской помощи. Именно своими полномочиями в этой сфере и были недовольны страховщики, считая их недостаточными. В функции страховых медицинских организаций также входит защита прав застрахованных.
Ребро Адама
Ребро Адама
Незнание клиентом правил страхования, прописанных в конкретном договоре, во многих случаях приводит к разочарованию в услугах страховщика. Между тем внимательное чтение всех подобных документов может дать клиенту основание отказаться от покупки полиса или впоследствии обратиться в суд.
В настоящее время обсуждается возможность поэтапного перехода системы ОМС на принципы конкурентной (рисковой) модели, а также повышения роли СМО в этом виде страхования.
Опубликованный регулятором доклад подразумевает несколько инициатив, направленных на усиление контроля страховщиков за медицинскими организациями, а также более жесткий контроль ФФОМС и ЦБ РФ над самими страховыми медицинскими организациями.
«Вместе с тем целью обсуждения предложенных инициатив не является перераспределение существующих полномочий компетентных государственных органов и ведомств в сфере здравоохранения», — говорится в документе.
Лечение рейтингом

Инициатива предоставления СМО права отказа от взаимодействия с медицинской организацией, оказывающей услуги ненадлежащего качества, исходит от страховщиков. Страховые медицинские организации и сейчас формально контролируют деятельность медицинских учреждений по ОМС, но на деле ничего с ними поделать не могут.
«Вариантом решения данной проблемы может стать система рейтингования медицинских организаций», — говорится в докладе ЦБ. Эта система должна быть основана на оценке качества предоставленной медицинской помощи, квалификации специалистов и технической оснащенности медорганизации, обоснованных жалобах от клиентов и других критериях. СМО должны собирать и анализировать жалобы, учитывать примененные к медицинской организации штрафные санкции, фиксировать нарушения стандартов и порядков оказания медпомощи. Эти данные и лягут в основу рейтингования. Собранные и обработанные данные страховщики должны будут направлять в ФФОМС, ТФОМС и Минздрав России. «При формировании рейтинга должны учитываться региональные особенности, условия оказания медицинской помощи (амбулаторная, стационарная) и вид ее оказания (первичная, экстренная и так далее)», — отмечается в докладе.
Рейтинг медицинских организаций должен быть публичным и доступным всем застрахованным лицам. Подразумевается, что каждый россиянин будет выбирать себе поликлинику или клинику на основе такого рейтинга.
Система «также будет способствовать выявлению на ранней стадии в медицинской организации проблем, требующих применения мер со стороны уполномоченного органа в сфере здравоохранения».
Если медорганизация имеет оценку ниже определенного уровня, СМО в перспективе получит право расторгать с ней договор. Но порядок реализации данного права должен быть строго регламентирован, указывается в документе ЦБ.
Раскрыть медицинские карты

Вторая важная инициатива — создание единой информационной системы, доступной СМО, которая позволяла бы вести учет оказанной медицинской помощи, а также источников ее оплаты (ОМС, ДМС, собственные средства застрахованных).
«На сегодняшний день информационные системы медицинских организаций, оказывающих услуги в ОМС и ДМС, и информационные системы СМО не объединены в общую структуру, что позволяет недобросовестным медицинским организациям выставлять счета за одну и ту же услугу как по ОМС, так и по ДМС в разные СМО, — говорится в докладе. — Обособленность систем оплаты счетов в ОМС и ДМС может являться причиной роста убыточности и сказываться на стоимости страховых услуг».
Анализ собранной в единую базу информации может способствовать совершенствованию подхода к установлению тарифов в медицинском страховании, считают в Банке России.
Первые шаги в создании единой базы медицинских данных уже делаются. В весеннюю сессию Госдума приняла, а 30 июля президент подписал закон «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья». Закон подразумевает создание единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, которая свяжет больницы, поликлиники и органы управления здравоохранением, позволит составлять электронные медкарты и вести учет пациентов с рядом заболеваний в специальных регистрах. Развитие и обслуживание системы, по оценкам Минздрава России, потребует 750 млн рублей ежегодно. Также закон разрешает россиянам получать дистанционные консультации у своего лечащего врача по Интернету.
Этот закон в перспективе может быть дополнен законопроектом о допуске страховщиков к медицинской тайне, который с весны находится на рассмотрении в Госдуме, но так и не дошел до первого чтения.
Проблема в том, что медицинские организации зачастую отказывают в предоставлении СМО данных, составляющих медицинскую тайну, несмотря на наличие у страховщика согласия на получение сведений о застрахованных лицах. Они мотивируют подобные отказы тем, что в законодательстве нет однозначного порядка предоставления СМО специальных категорий персональных данных о застрахованных.
ЦБ однозначно выразил свое отношение к данному законопроекту. «Отсутствие предусмотренного законодательством права доступа СМО к информации о состоянии здоровья застрахованного существенно усложняет андеррайтинг рисков, что может привести к снижению эффективности страхования и увеличению его стоимости», — говорится в докладе Банка России.
Регулятор предлагает закрепить за медицинскими учреждениями обязанность по предоставлению СМО, с учетом законодательства о защите персональных данных, информации о состоянии здоровья застрахованных лиц (с их письменного согласия), а также ввести единый стандарт для СМО по информированию застрахованных лиц о правах в обязательном медицинском страховании.
«Страхователи и застрахованные смотрят на полис ДМС как на абонемент в фитнес-клуб»
«Страхователи и застрахованные смотрят на полис ДМС как на абонемент в фитнес-клуб»
Почему добровольное медицинское страхование стало самым объемным сегментом страхового рынка и за счет чего оно будет прирастать в будущем?
Вплоть до отзыва лицензии

Усиление контроля за самими страховыми медицинскими организациями при наделении их большими полномочиями — обязательная составляющая реформирования медицинского страхования, считают в Центральном банке.
В докладе Банка России подчеркивается обязательность лицензии на осуществление медицинского страхования и включение страховщика в реестр ТФОМС (сейчас внесение в реестр производится по заявлению СМИ в уведомительном порядке). В едином государственном реестре субъектов страхового дела по состоянию на 22 сентября 2017 года содержатся сведения о 46 СМО, 17 из которых имеют лицензию исключительно на ОМС.
Общие требования к лицензированию не могут гарантировать качественное исполнение СМО своих обязательств, говорится в документе, подготовленном регулятором. ЦБ предлагает устанавливать специальные критерии для страховщиков на этапе включения в реестр ТФОМС и изменить порядок с уведомительного на разрешительный, а также предусмотреть порядок исключения СМО из реестра и отзыв лицензии у страховщика, исключенного из реестра.
Банк России также считает необходимым сформировать систему взаимодействия между Банком России, ФФОМС и Минздравом РФ, включающую в том числе информационный обмен данными. Закон о страховом деле должен быть дополнен положениями, определяющими дополнительные основания для принятия Банком России мер надзорного реагирования в отношении СМО.
«Результатом предлагаемых изменений станет формирование единого поля надзора за СМО в ОМС, что позволит создать синхронизированную правоприменительную практику, основанную на понятных для рынка критериях и принципах оценки деятельности СМО, повысить оперативность надзорного реагирования, качество и эффективность работы СМО», — говорится в докладе Банка России.
Помимо всего прочего, регулятор нацелен на то, чтобы взять под контроль деньги, которые страховщик забирает себе по статье РВД (расходы на ведение дел).

пятница, 13 октября, 2017 - 17:30
Те, кто готов действовать, связаться с нами. жми сюда

Добавить комментарий

Filtered HTML

  • Адреса страниц и электронной почты автоматически преобразуются в ссылки.
  • Разрешённые HTML-теги: <a> <em> <strong> <cite> <blockquote> <code> <ul> <ol> <li> <dl> <dt> <dd>
  • Строки и параграфы переносятся автоматически.

Plain text

  • HTML-теги не обрабатываются и показываются как обычный текст
  • Адреса страниц и электронной почты автоматически преобразуются в ссылки.
  • Строки и параграфы переносятся автоматически.
CAPTCHA
Этот вопрос задается для того, чтобы выяснить, являетесь ли Вы человеком или представляете из себя автоматическую спам-рассылку.
CAPTCHA на основе изображений
Введите символы, которые указаны на изображении.